〔SJR〕下大利資料請求 ■ご記入者情報 ※は必須事項です。 資料請求施設 ※ SJR下大利 一般居室または介護居室 お名前 (全角) ※ 姓 名 フリガナ (全角) ※ セイ メイ ご住所 ※ 郵便番号 (半角・ハイフンなし) 郵便番号を調べる 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地 マンション名・建物名 電話番号 (半角) ※ メールアドレス (半角) メールアドレス確認用(半角) 「個人情報の取扱について」をご確認いただいた後、 同意いただけた方は「同意する」にチェックし、「内容を確認する」ボタンを押してください。 同意する ■ご入居予定者情報 ご記入者との関係 本人 子 親族 その他(友人・知人等) 性別 男性 女性 ご入居予定人数 一人入居 二人入居 居室選択 自立居室 介護居室 年齢 歳 介護区分 介護認定は受けていない 介護認定申請中 分からない 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 ■アンケート 複数選択可能です。 JR九州グループの有料老人ホームをどのようにしてお知りになりましたか? チラシ 雑誌 ホームページ 看板 日経新聞 朝日新聞 西日本新聞 読売新聞 その他 ■ご質問など ご質問などがございましたら、ご入力ください。