〔SJR〕資料請求

■ご記入者情報 ※は必須事項です。

資料請求施設 ※        
お名前 (全角) ※ 姓   名 
フリガナ (全角) ※ セイ   メイ 
ご住所 ※ 郵便番号 (半角・ハイフンなし)  郵便番号を調べる
都道府県 
市区町村 
丁目・番地 
マンション名・建物名 
電話番号 (半角) ※
メールアドレス (半角) ※
メールアドレス
確認用(半角) ※
ご職業

■ご入居予定者情報 ※は必須事項です。

ご記入者との関係 ※         
性別 ※   
ご入居予定人数 ※   
居室選択 ※     ※介護居室はお一人様一室となります。
年齢 ※ 歳   ※二人入居予定の方は、お二人目の年齢をご記入ください。 
介護区分 ※    
 
     

■アンケート 複数選択可能です。

JR九州グループの有料老人ホームをどのようにしてお知りになりましたか? ※  
  

■ご質問など

ご質問などがございましたら、ご入力ください。  

個人情報の取扱について」をご確認いただいた後、
同意いただけた方は「同意する」にチェックし、「内容を確認する」ボタンを押してください。

同意する